Psicologa Ana Chiara

Caro Marco, la tua domanda solleva questioni cliniche complesse che richiedono una modulazione attenta e graduale del lavoro terapeutico. La priorità assoluta, data la storia di anoressia nervosa, è mantenere la stabilità nutrizionale e fisica della paziente. Qualsiasi intervento sul trauma o sulla fobia sociale non deve compromettere questo equilibrio fondamentale. È quindi consigliabile procedere per fasi, iniziando con una fase di stabilizzazione e costruzione delle risorse.

Per bilanciare il lavoro sul trauma con la riduzione della fobia sociale, suggerisco di adottare un approccio a fasi, come quello proposto dal modello della Terapia a Fasi per il Trauma Complesso. Nella prima fase, il focus deve essere sulla creazione di un senso di sicurezza, sulla regolazione emotiva e sul consolidamento dell'alleanza terapeutica. La stabilizzazione nutrizionale e il contenimento dei comportamenti alimentari disfunzionali sono prerequisiti imprescindibili prima di affrontare memorie traumatiche dirette. Parallelamente, si possono introdurre tecniche di grounding e di consapevolezza per gestire l'ansia e i flashback.

Per la fobia sociale e gli episodi di panico in contesti sociali, in una paziente con vulnerabilità alimentare, le tecniche di esposizione devono essere estremamente graduali e interne prima che esterne. Si può iniziare con un'esposizione in immaginazione, utilizzando tecniche di desensibilizzazione sistematica, associata a training di rilassamento adattato (come brevi esercizi di respirazione diaframmatica) che non richiedano sforzo fisico eccessivo. L'esposizione graduale deve essere calibrata sulla tolleranza emotiva e fisica della paziente, monitorando attentamente i livelli di attivazione e di stanchezza. È utile costruire una gerarchia di situazioni sociali temute, partendo da quelle che generano meno ansia, come immaginare di inviare un messaggio a un conoscente, per poi passare a interazioni brevi e protette.

Per la sindrome da fatica cronica, è cruciale lavorare in sinergia con un medico per escludere altre cause organiche e gestire i sintomi. In terapia, si può adottare un approccio di pacing dell'attività, aiutando la paziente a distribuire le energie nelle attività quotidiane e terapeutiche, evitando il ciclo di boom and bust. Integrare la psicoeducazione sulla fatica cronica con il lavoro sul trauma può aiutare a normalizzare le reazioni del corpo e a ridurre l'ansia secondaria legata ai sintomi fisici. Il lavoro sull'accettazione di sé, attraverso approcci come l'ACT (Acceptance and Commitment Therapy), può essere utile per ridurre la lotta contro la stanchezza e i pensieri autosvalutanti.

Per monitorare i segnali di peggioramento, stabilisci con la paziente indicatori concreti: calo di peso significativo, aumento della frequenza delle crisi di panico, peggioramento degli incubi, ideazione autolesiva, incapacità di svolgere le attività di base. Il coinvolgimento di un team multidisciplinare è necessario da subito e non solo in caso di crisi. Un nutrizionista esperto in disturbi alimentari e un medico di medicina generale o internista dovrebbero essere parte integrante del piano di cura. La collaborazione con uno psichiatra è indicata per valutare un eventuale supporto farmacologico per l'ansia, i sintomi post-traumatici o la depressione, sempre con attenzione alle interazioni e all'appetito. Un ricovero breve va considerato in caso di grave destabilizzazione medica o nutrizionale, di rischio suicidario o di incapacità di prendersi cura di sé.

Per lavorare sul senso di colpa e sulla ruminazione senza ritraumatizzare, tecniche come la ristrutturazione cognitiva focalizzata sulla compassione, la scrittura espressiva guidata o protocolli come la Written Exposure Therapy (WET) possono essere meno destabilizzanti di un'esposizione narrativa prolungata. Spostare il focus dalla colpa alla comprensione del contesto in cui sono avvenuti gli abusi può aiutare a ridurre l'autobiasimo. Strumenti concreti includono diari di monitoraggio dei pensieri di colpa, esercizi di self-compassion e tecniche di defusione cognitiva.

Per aggiornare il tuo protocollo, puoi consultare linee guida come quelle dell'ISTSS per il PTSD complesso, le linee guida NICE per i disturbi alimentari e il trauma, e risorse bibliografiche recenti. Testi utili includono Treating Complex Traumatic Stress Disorders in Adults di Courtois e Ford, The Body Keeps the Score di van der Kolk per la comprensione del trauma somatico, e protocolli integrati come la Trauma-Focused CBT adattata per pazienti con comorbilità. Per la fatica cronica, la letteratura sulla terapia cognitivo-comportamentale per la CFS e sull'ACT per le condizioni croniche può offrire spunti pratici. Ricorda sempre di personalizzare ogni strumento sulla base della fragilità fisica ed emotiva della tua paziente.